MEL 308 nm nella gestione del paziente psoriasico
Servizio di Dermatologia Az. Ospedaliera: Ospedali "Garibaldi - M. Ascoli - Tomaselli - S. Luigi"
LA MALATTIA PSORIASICA
Definizione e cenni di epidemiologia
La psoriasi e’ una dermatosi ad andamento cronico, a poussees, durante tutta la vita,la cui guarigione definitiva non puo’ mai essere garantita, ed e’caratterizzata da un disordine immunoinfiammatorio e proliferativo della pelle sono affetti da malattia circa 80 milioni di persone al mondo,delle quali circa il 25% da forme di psoriasi tra moderata e severa.
Colpisce con uguale incidenza i due sessi, con picchi alla puberta’ e durante la quarta - quinta decade di vita.
PATOGENESI
Fattori genetici
La psoriasi e’ generalmente determinata con meccanismo autosomico dominante, poligenico multifattoriale
La mappatura del genoma umano ha evidenziato l’esistenza di piu’ geni maggiori e numerosi geni minori,variamente combinati tra loro i quali, con diversa penetranza ,inducono la malattia e la presentano con vari livelli di gravità.
Il background genetico e’ avvalorato dall’elevato presenza nei soggetti psoriasici di alcuni antigeni di istocompatibilita’ del sistema hla,situati su 4 loci del braccio corto del cromosoma 6 , i quali codificano per proteine di membrana coinvolte nei processi immunitari;gli hla dr sono espressi sulla suprefice delle cl e tl attivate delle chiazze psoriasiche.
CORRELATI HLA
B13: Inizio precoce ed esacerbazione dopo inf. streptococcica
B17: Correlato con psoriasi guttata ed estesi coinvolgimenti cutanei
B27-,B38-37) Associati a quadri diversi di manifestazioni cliniche ed a vario titolo induttori di malattia fattori genetici non correlati ad hla,come nei “portatori sani” i quali generano psoriasici.
Assenza di hla nella ppp
FATTORI IMMUNOLOGICI
Auto anticorpi anti iga, igg, igm anti nucleo (ISTONE), nelle cellule basali, anti strato corneo (SCab)
fattori del complemento.
Incremento numerico delle CL presentanti l’antigene apc e dei T CD4, con markers mmunofenotipici di attivazione. (Espressione sulla membrana del linfocitaT dell antigene CLA,antigene
cutaneo linfocita associato, che si lega alle selettine E od ELAM-1secrezione di citochine EGF/TGF).
- Produzione di perossidi radicali ed O2 nativo.
- Danno tissutale
- Attivazione di proteasi
- Aumentata fagocitosi
FATTORI BIOCHIMICI
Aumentato catabolismo e relativa riduzione di cAMP, con incremento di cGMP, conseguente aumentata sintesi di poliamine e riduzione della fosforilazione; processi che inducono alterazioni della crescita e differenziazione cellulare.
Attivazione della fosfolipasi2
Formazione di AC. arachidonico libero, produzione di leucotrieni, induzione della risposta infiammatoria.
Aumento dell’attivatore del plasminogeno tissutale Tpa con conseguente sregolazione della omeostasi tissutale.
CITOCHINE
Il 1-2-6-8;GMCSF, TNFalfa; in grado di intervenire nella risposta immunitaria, nel processo di iperplasia cellulare e nella risposta infiammatoria.
Attivazione di EGF ED TGF alfa e l’espressione dei relativi recettori sul cheratinocita sovrabasale, inducono incremento della proliferazione.
Deficit di IL10
La tesi immunopatogenetica è la più accreditata ed è suffragata da numerosi elementi
La psoriasi è caratterizzata da una reazione di ipersensibilità ritardata tipo IV° (DTHR ) nella quale un ruolo determinante è imputabile alle cellule di memoria antigene-specifiche T (CD45RO+), coinvolte in molte altre condizioni infiammatorie croniche, incluso la dermatite atopica.
L’antigene in causa rimane ad oggi sconosciuto
FATTORI SCATENANTI
- INFETTIVI: superantigeni streptococcici;
- IATROGENI: FANS (indometacina), Sali di Litio, Interferon , Beta bloccanti.
- PSICOGENI: scientificamente dimostrati nel 42-72%;
- TRAUMATISMI: segno di Koebner (interventi chir., traumi, ferite o ustioni,uv.
- CLIMA
- METABOLICI: fumo, ipocalcemia, obesità, alcool.
- DISENDOCRINI
REVIEW: LE SCOPERTE PIU’ IMPORTANTI NELLA MALATTIA PSORIASICA
- Anormale differenziazione ed iperproliferazione dei cheratinociti.
- Infiltrazione della cute di componenti infiammatorie.
- Diretta attivazione del cheratinocita tramite agenti chimici e fisici.
- Conseguente rilascio di citochine e successiva attivazione antigene-indipendente delle t-cellule.
- Persistente stimolazione delle t-cell che guida la anormale differenziazione e proliferazione dei cheratinociti
- Papillomatosi con dilatazioni,proliferazioni ndoteliali e fenastrazione dell’ansa venosa
CENNI DI ISTOLOGIA
- L’iperproliferazione cellulare è caratterizzata da una riduzione della durata del ciclo cellulare(da 311 a 36 ore), da un aumento del 60-100% della frazione di crescita cellulare, e da un aumento dello stesso comparto germinativo(da 27.000 cellule /mm2 a 52.000 cellule/mm2).
- Dal punto di vista clinico – istologico l’iperproliferazione dei cheratinociti si traduce in un aumentatato spessore dell’epidermide(acantosi), dello strato corneo (ipercheratosi-paracheratosica), ed infine,nella presenza di squame secche di dimensione e spessore ineguali,da pitiriasiche ad ostracee.
STRATEGIE TERAPEUTICHE
L’aumentata comprensione del meccanismo immunologico implicato nella psoriasi,ha consentito lo sviluppo di terapie che mirano ad ottenere la soppressione della malattia o la remissione di questa, in forza dello specifico meccanismo di azione.
- Ridurre la patogenicità delle cellule T CD2+
- Deviare la risposta immune
- Interdire l'attivazione delle T-cellula
- Inattivare le citochine post-secretive.
- Una terapia appropriata ed adeguata deve essere: bene-tollerata,consentire una remissione della malattia durevole senza il rischio di tossicità sistemica.
E' attuale combinare le due terapie per ottenere i risultati migliori.
Griffiths CEM, Clark CM, Chalmers RJG, Li Wan Po A, Williams HC. Health Technol Assess 2000; 4(40).
TERAPIA CON AGENTI BIOLOGICI
Proteine ricombinanti
Anticorpi monoclonali
Proteine di fusione
TRATTAMENTI SISTEMICI
Ciclosporina
Idrossiurea
MTX + Acitretina
MTX + fotot.
MTX
Retinoidi orali
Sulfasalazina
Acido fumarico
FOTOTERAPIA
PUVA
TRATTAMENTI TOPICI
Analoghi dellaVit D
Steroidi
Retinoidi
Riducenti
Immunosoppr.
FATTORI CHE INFLUENZANO LA SCELTA TERAPEUTICA
- Tipo di psoriasi
- Localizzazione ed estensione delle lesioni ;
- Eta’ sesso e fototipo ;
- Malattie concomitanti;
- Precedenti trattamenti:risposta, tolleranza compliance;
- Condizione psicologica;
- Tipo di lavoro/tempo da dedicare al trattamento;
- Affidabilita’ e livello culturale del paziente
GLI ECCIMERI
- Gli eccimeri sono molecole composte da 2 atomi.
- La molecola di eccimero esiste in uno stato legato solo quando viene elettronicamente eccitata.
- E’ costituita da un gas nobile, lo XENON, che possiede 8 elettroni nell’orbita più esterna e dal CLORO, che possiede 7 elettroni nell’orbita più esterna per cui è capace di accettare un elettrone per raggiungere la stabilità
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LUCE MONOCROMATICA AD ECCIMERI CARATTERISTICHE TECNICHE
Densità di potenza di 50 mW/cm2 a 15 cm dalla sorgente.
Area irradiante massima di 512 cm2 a 15 cm dalla sorgente.
PRIMA DI INIZIARE IL TRATTAMENTO FOTOTERAPICO E’ NECESSARIO:
-PROCEDERE AL CONSENSO INFORMATO.
-SAGGIARE SEMPRE LA SENSIBILITA’ INDIVIDUALE ,MISURANDO LA MED
FOTOTIPO I 4 secondi = 200 mJ/cm2
FOTOTIPO II 5 secondi = 250 mJ/cm2
FOTOTIPO III 6/7 secondi = 300/350 mJ/cm2
FOTOTIPO IV 7/8 secondi = 350/400 mJ/cm2
I DOSAGGI IN MJ/CM2 SONO ORIENTATIVI ,IN QUANTO NON TENGONO CONTO DEL DISTRETTO CUTANEO INTERESSATO.
PROTOCOLLO DI ESPOSIZIONE INIZIALE: MED 308 nm
1 MED 308 nm
2 MED 308 nm PER LESIONI PIU INFILTRATE E CON MAGGIORE COMPONENTE SQUAMOSA , LOCALIZZATE IN REGIONI CUTANEE MAGGIORMENTE FOTO-RESISTENTI COME LE GINOCCHIA , I GOMITI ED IL DORSO DELLE MANI.SUCCESSIVAMENTE VENGONO EFFETTUATE APPLICAZIONI CON FREQUENZA BI-TRI SETTIMANALI CON INTERVALLI DI PAUSA RISPETTIVAMENTE DI 72 E 24 ORE E TEMPI DI ESPOSIZIONE PROGRESSIVAMENTE CRESCENTI, COMPRESI IN UN RANGE DI 3/10 SECONDI PER APPLICAZIONE FINO ALLA REMISSIONE COMPLETA DELLE LESIONI CUTANEE
RECENTI STUDI AFFERMANO CHE “…è possibile ottenere una più veloce remissione clinica delle lesioni psoriasiche, con pochi trattamenti totali di laser ad eccimeri 308 nm ,utilizzando dosi di multipli di MED ed ottenere un più lungo periodo di remissione . . .”
Feldman SR,Mellen BG,Housman TS,Ftzpatrick RG,Friedman PM,Vasyli
DB,Morison WL.
Piero Campolmi, Luciano Mavilia, Pietro Cappugi
IL PROTOCOLLO DEL TRATTAMENTO E’ STATO RECENTEMENTE MODIFICATO, PREVEDENDO UNA TERAPIA INIZIALE CON TEMPI DI ESPOSIZIONE MULTIPLI DELLA MED.
- 2 MED 308 nm per le lesioni degli arti inferiori di pazienti con anamnesi positiva per disturbi vascolari.
- 2.5 MED 308 nm per le lesioni degli arti inferiori, glutei, addome, regione sternale, superficie anteriore degli arti superiori e cuoio capelluto con capelli rasati
- 3 MED 308 nm per le lesioni del dorso e della superficie posteriore degli arti superiori.
- 4 MED 308 nm per le lesioni localizzate in regioni cutanee foto-resistenti come gomiti, ginocchia e dorso delle mani.
- Nelle sedute successive il tempo di esposizione veniva incrementato di 5-12 secondi.
I PAZIENTI EFFETTUANO UN NUMERO COMPLESSIVO INFERIORE DI SEDUTE
Piero Campolmi Luciano Mavilia, Pietro Cappugi
PSORIASI CIRCOSCRITTA
2-8 APLICAZIONI (MEDIA 5.2)
REMISSIONE RC+RP 2-13 MESI (MEDIA 4.6 MESI)
PSORIASI GENERALIZZATA
2-10 APPLICAZ ( MEDIA 5.4)
REMISSIONE RC+RP 1-5 MESI (MEDIA 3.8 MESI)
PSORIASI DELLE GINOCCHIA
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| Ginocchio dx a 3 mesi dalla fine del trattamento (15 sedute, tempo max di esposizione 90”). Ginocchio sn non trattato. |
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| Dopo 4 trattamenti. |
PSORIASI DEL DORSO DELLE MANI
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| Due mesi dopo la terapia (14 sedute,tempo max di esposizione 70”). |
PSORIASI DEL DORSO
PSORIASI PUSTOLARE PALMARE
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IMMUNOISTOCHIMICA
CONSIDERAZIONI
a) Una diminuzione precoce, a 24 e 48 ore, dei linfociti T dell’infiltrato sia a livello epidermico che dermico, anche dopo una sola irradiazione, suggerendo dunque la capacità della luce di poter penetrare nella cute e determinare un effetto diretto sull’infiltrato cellulare.
b) Un drastico decremento dell’espressione delle citochine infiammatorie coinvolte nel meccanismo patogenetico della psoriasi.
c) Rapide modificazioni dell’infiltrato infiammatorio le quali coinvolgono anche alcune molecole, come la p53, mediatore del processo apoptotico, la cui espressione aumenta rapidamente dopo il trattamento mentre la proteina antiapoptotica Bcl-2, mostra una ridotta espressione.
e) la Ki-67, proteina che determina l’indice di proliferazione cellulare, mostra una ridotta espressione dopo il trattamento.
Ed infine come l’addensamento della cromatina nucleare, segno precoce dell’inizio del processo poptotico, indichi chiaramente che la strada percorsa dall’epidermide e dall’infiltrato verso la guarigione è quella della morte cellulare programmata (APOPTOSI).
I risultati della nostra personale esperienza, ci fanno ritenere la MEL 308nm terapia specifica e vantagiosa, specialmente rispetto ad altri trattamenti fototerapici, per i seguenti motivi:
A) Risparmia della cute sana da un inutile e dannosa irradiazione con riduzione del rischio carcinogenetico.
B) Non è necessaria l’assunzione farmaci fotosensibilizzanti,
C) Minor numero di trattamenti necessari alla risoluzione delle lesioni.
D) Poter effettuare un solo trattamento di mantenimento, di pochi secondi, ogni 7-15 giorni. migliorando la qualità della vita del paziente senza commprometterne l’attivita’ lavorativa e di relazione.
E) Costituisce un ausilio indispensabile in quei casi nei quali il paziente non puo essere sottoposto a terapie f armacologiche per severe patologie sistemiche e/o d’organo
F )Rappreseta un valido mezzo sostitutivo, integrativo o di mantenimento, nelle terapie convenzionali continue e pulsate.
G)Gli attuali risultati, sia clinici che di laboratorio, consentono l’utilizzo di questa lunghezza d’onda a 308 nm, nelle patologie cutanee nelle quali il linfocita gioca un ruolo fondamentale nella patogenesi delle lesioni cutanee.
Saranno necessari, indubbiamente, ulteriori studi clinici e di laboratorio, per verificare con molta precisione i meccanismi che sottendono la remissione delle lesioni, le potenzialita’ ed i limiti di questa nuova tecnologia.
Psoriasis is not life-threatening but has a significant impact on patient quality-of-life – it causes as much disability as other major medical diseases.
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