Possibilità e limiti della dermatoscopia

Possibilità e limiti della dermatoscopia

Stefano Astorino 

Reparto Dermatologia del Policlinico militare di Roma "Celio"

L'utilità e l'interesse per la dermatoscopia, ormai molto diffusa, sono testimoniate anche dall'aumento esponenziale del numero di pubblicazioni, passato dalle poche decine fino agli anni '80 ad oltre un migliaio negli ultimi 5 anni.  Le indicazioni all'uso della metodica, superata la curva di apprendimento (che però mostra all'inizio una fase di peggioramento delI'accuratezza diagnostica), riguardano specialmente la dermatologia oncologica per la diagnosi precoce dei tumori cutanei; ma la dermatoscopia è applicabile ad ogni lesione cutanea in dermatologia generale per migliorare i percorsi diagnostico-clinico-terapeutici, poiché è una metodica affidabile ed efficace in mani esperte.  Può essere utilizzata in casi particolari anche per meglio valutare l'andamento delle terapie o per documentare lesioni cutanee a diagnosi clinica certa da distruggere con terapia fisica.  E' applicabile in telemedicina ("teledermatoscopia").

D'altra parte la dermatoscopia è una metodica diagnostica che integra il percorso clinico diagnostico-terapeutico e che, essendo basata sulla morfologia, è naturalmente soggetta ai limiti, alle trappole e tranelli "morfologici" propri delle diagnostiche morfologiche.   La  responsabilità professionale in dermatoscopia ha alcune peculiari caratteristiche: la perizia e l'abilità del dermatoscopista necessita di una pratica quotidiana e di una continua formazione mediante corsi e convegni di aggiornamento periodici; la prudenza suggerisce di asportare le lesioni sospette per esaminarle istologicamente (il gold standard diagnostico è l'esame istologico). La diligenza del dermatologo include il mantenere perfettamente efficiente ed aggiornata la strumentazione dermatoscopica in uso.  Inoltre la documentazione dell'esame dermatoscopico deve essere custodita per molti anni (venti), nel rispetto di leggi e regolamenti. Ma soprattutto fa parte della diligenza di un buon medico dermatologo e dermatoscopista il fornire al paziente informazioni chiare e complete riguardo le possibilità ed i limiti della dermatoscopia, per esempio nella lotta contro il melanoma, al fine di ottenere un valido consenso informato ed una vera "alleanza terapeutica". Vi sono dei limiti superabili (zone poco accessibili come capillizio, pieghe, genitali, mucose; curva di apprendimento; riproducibilità della interpretazione delle immagini: discordanze tra operatori e interoperatore;  veicolo di infezioni; complessità ed efficienza della strumentazione digitale; variabilità di procedure e scarsità di linee guida nel follow-up e gestione; tempi di esecuzione talora lunghi; liste d'attesa) e dei limiti intrinseci alla  metodica (è una metodica morfologica che valuta immagini; non è il gold-standard per la diagnosi definitiva e completa di melanoma che richiede sempre l'es. istologico; è operatore dipendente; vi è un tempo minimo non comprimibile per l'effettuazione della metodica;  il melanoma "very early" e il melanoma "featureless"sono "invisibili" alla dermatoscopia; vi è una "zona grigia" di falsi positivi e falsi negativi dove non si può distinguere tra benignità e malignità  ad es. nevo displastico/mel. "nevus-like", mel. Spitzoide/ nevo di Spitz atipico; lesioni benigne o maligne "gemelle" con aspetto dermatoscopico sovrapponibile; regioni anatomiche inaccessibili e lesioni "fast-growing").
Nei casi difficili è necessario  che clinico e dermatopatologo si sentano per scambiare informazioni e che ci possa essere uno scambio di opinioni tra esperti. Attualmente la diagnosi precoce del melanoma non è sempre possibile e inevitabilmente il melanoma può in vari casi condurre all'exitus per varie ragioni: ad es.  i melanomi non sempre insorgono sulla cute e l'esame dei nei è solo una misura preventiva parziale; i melanomi possono simulare perfettamente vari tipi di nei ed anche altre lesioni benigne; il "fast growing" melanoma è di solito difficile da intercettare in fase precoce; ma anche lo "slow growing melanoma" può rapidamente cambiare la sua velocità di crescita; fenomeni di regressione possono completamente riassorbire il melanoma primitivo, ma non le sue metastasi; la dermatoscopia migliora l'accuratezza diagnostica, ma solo in mani esperte e la sensibiltà non è del 100%; una "zona grigia" diagnostica ancora esiste anche a livello istologico; i pazienti possono sfuggire ai controlli per varie ragioni. Dunque i pazienti devono essere rasserenati dal medico, ma non tranquillizzati in assoluto perché devono essere avvertiti (per un corretto consenso informato alla dermatoscopia nella prevenzione del melanoma) che esiste un rischio contenuto ma inevitabile che un melanoma possa sfuggire alla diagnosi precoce e uccidere il malato a dispetto di tutto. Questa franchezza di comunicazione serve anche a fidelizzare i pazienti da controllare periodicamente e a diffondere la cultura dell'autoesame frequente. Nell'odierna società, mantenere alti standard nella pratica quotidiana, un continuo training ed aggiornamento ed una appropriata ed accurata documentazione sanitaria di ogni procedura effettuata, costituiscono una necessità per il dermatologo dermatoscopista. Ma evidenziare possibilità e limiti delle metodiche adoperate con una buona comunicazione tra paziente e dermatologo e tra colleghi nei casi più difficili, per i quali è bene consultarsi, costituisce probabilmente il miglior sistema per la tutela della salute dei pazienti ed anche della serenità del lavoro del medico.


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