Dermo Quiz 14 - proposto dal dott. C. Schepis

Fig. 1a

Una donna sordomuta, di 70 anni, presentava una voluminosa lesione zigomatica sinistra di tipo nodulare, rossastra, con consistenza duro-elastica, bordi ben definiti e ulcera irregolare ricoperta da una spessa squamo-crosta nerastra. Un'altra lesione simile più piccola, copriva parzialmente la piramide nasale sinistra, estendendosi fino al canto interno dell'occhio (Fig. 1a). Le lesioni erano comparse circa 5 mesi prima. In un primo momento, nessuno dei membri della famiglia aveva prestato loro attenzione. Il medico di famiglia, consultato dopo un mese, ha ipotizzato un processo autolesionistico e ha prescritto una terapia antibiotica orale e topica per una settimana, senza alcun beneficio. Per questo motivo è stato consultato un dermatologo che ha prescritto una terapia steroidea orale che non ha ridotto le dimensioni delle lesioni che hanno continuato a crescere con un ritmo anche accelerato. E’ stato consultato un altro dermatologo che ha praticato terapia steroidea intralesionale con triamcinolone acetonide, una volta alla settimana per tre settimane. Questo ha, forse, determinato l'aspetto neoplastico delle lesioni. L'anamnesi, raccolta dai familiari, ha rivelato che il paziente non aveva mai presentato comportamenti autolesionistici e l'ispezione del viso, del tronco e degli arti non mostrava lesioni autoinflitte. Si è quindi praticata una biopsia di 3 mm di diametro dalla lesione più voluminosa.

A cosa potremmo pensare?

Risposta

Il pezzo processato mostrava iperplasia epidermica con acantosi e lieve paracheratosi, il derma papillare evidenziava vasi ectasici, stravaso di eritrociti e numero variabile di neutrofili; nel derma medio si osserva un massiccio infiltrato di linfociti e macrofagi parassitati (Fig. 1b). I parassiti erano rotondi / ovali, da 2 a 4 nm, non capsulate con cinetoplasto localizzato eccentricamente.

Fig. 1b

Diagnosi: Leishmaniosi cutanea (LC) atipica. Abbiamo trattato con somministrazione intralesionale di Antimoniato di N-metilglucamina 1,5 ml / settimana. Dopo tre mesi di trattamento, la paziente era guarita clinicamente (Figura 1c); a un anno di follow-up, le lesioni non si erano ripresentate.

La LC si manifesta solitamente con una sola lesione, cosiddetto “bottone d’riente” localizzato sulle aree scoperte del viso. Tuttavia, è possibile osservare ulteriori lesioni provocate da morsi simultanei o successivi di flebotomo, l'insetto che inocula la leishmaniosi e questo accade soprattutto in pazienti che vivono in aree endemiche, come nel caso della nostra paziente. In letteratura è noto che la LC può manifestarsi anche in forme atipiche, a seconda della sede anatomica, del tipo di leishmania, della diagnosi ritardata, del trattamento scorretto (corticosteroidi) o dello stato immunologico. In questa paziente, le lesioni non hanno ricevuto, purtroppo, sufficiente attenzione, ma, soprattutto, hanno ricevuto una diagnosi sbagliata e sono state sottoposte a terapie incongrue. È importante ricordare l'importanza per i dermatologi di diagnosticare correttamente la LC, soprattutto nelle aree endemiche.

Fig. 1

Bibliografia essenziale

Meireles Barros C, Chaves Maia L, Soares Coelho G, Teodoro Pinheiro IP, Gadelha Vieira M, Gleidiston Lima da Silva C, Pereira de Lima MA. Atypical Presentations of cutaneous leishmaniasis: a systematic review. Acta Tropica. 2017; 172: 240-254.