La sindrome di Vogt-Koyanagi-Harada - A proposito di un caso.
G. F. Zagni*, O. Gasparri*, T.M. Di Prima
* Dermatologo ambulatoriale, Catania. Funzionario tecnico medico, Università degli Studi di Catania.
INTRODUZIONE
La sindrome di Vogt-Koyanagi-Harada (VKHs) nasce dalla unificazione operata nel 1939 da Babel (1) di due disordini descritti precedentemente: la sindrome di Vogt-Koyanagi, caratte-rizzata da uveite anteriore bilaterale non traumatica associata a poliosi,
vitiligine, alopecia e disacusia, e la malattia di Harada consistente in uveite bilaterale posteriore con distacco di retina, spesso
preceduta da segni di infiammazione meningea. Nel 1978 sono stati stabiliti dall'American Uveitis Society i criteri per la diagnosi di sindrome di VKH (2):
1) Assenza di pregresso trauma oculare o intervento chirurgico;
2) Presenza di almeno 3 dei seguenti 4 segni:
- iridociclite cronica bilaterale
- uveite posteriore con distacco essudativo della retina, iperemia o edema discale a "sun-set glow" fundus (depigmentazione retinica)
- segni neurologici di meningismo, malessere, rigidità nucale, pleiocitosi del fluido cerebro-spinale, problemi a carico dei nervi cranici
o del sistema nervoso centrale, tinnito e calo dell'udito
- segni cutanei quali alopecia, poliosi o vitiligine.
In particolare la poliosi può essere limitata alle ciglia e alle sopraciglia dove può essere mo-no o bilaterale, ma può talora interessare estesamente il cuoio capelluto ed i peli del corpo. L'alopecia il più sovente è tipo alopecia areata e può presentarsi al di fuori delle
zone acro-miche.
CASO CLINICO
A.S., di 27 anni di sesso maschile, caucasico, nel mese di luglio ca si reca a visita oculistica lamentando offuscamento bilaterale del
visus, associato ad arrossamento oculare e cefalea. Il medico curante aveva già evidenziato una modesta rigidità nucale che si era spontanea-mente attenuata al momento della visita oculistica. Nessun elemento di rilievo all'anamnesi patologica remota.
L'esame oftalmoscopico e l'esame fluorangiografico evidenziavano una coroidite multifocale bilaterale con parziale interessamento dell'epitelio pigmentato. Veniva allora posta diagnosi di uveite posteriore e istaurata terapia corticosteroidea (1mg/Kg/die).
La successiva comparsa di chiazze di vitiligine e, a distanza di un mese, di alopecia areata al cuoio capelluto ed alla barba, ha
consentito invece di porre diagnosi di VKH. L'esame obiettivo dermatologico era caratterizzato da chiazze di vitiligine, poliosi, alopecia areata
A completamento delle indagini diagnostiche sono state eseguite visita ORL e esame audiometrico che hanno dato esito negativo. La ricerca degli anticorpi anti-EVB ha evidenziato con la metodica del Western-Blot il seguente profilo:p23(VCA) IgG +++ IgM+; p54(EA-D)
IgG +; p138(EA) IgG +; p72(EBNA-1) IgG +. Negativa la ricerca degli anticorpi anti Cytome-galovirus (IgM e IgG) e nella norma gli esami ematochimici di routine. A distanza di tre mesi si assiste ad una parziale risoluzione delle zone alopeciche e ad una
stabilizzazione del quadro clinico oftalmologico.
DISCUSSIONE
La sindrome di VKH viene definita rara nei paesi occidentali; si stima che rappresenti il 4 - 7 % dei casi di uveite, che a loro volta
incidono sulla popolazione con 15 casi su 100.000 persone (3). C'è da considerare tuttavia che molti pazienti con vitiligine mostrano,
ad una inda-gine più accurata, manifestazioni sub-cliniche di uveite o poliosi (4)).
L'etiopatogenesi della sindrome è a tutt'ora sconosciuta; la presenza di un infiltrato linfocitario composto prevalentemente da CD4
attivati nelle aree di vitiligine rafforza l'ipotesi che l'immunità cellulo-mediata possa svolgere un importante ruolo nel danno a carico
dei melanociti verosimilmente a seguito di una abnorme risposta ad un antigene virale ( 2). In merito a tale possibilità, Minoda e coll hanno dimostrato come i B linfociti di pazienti affetti dalla VKHs mostrino una maggiore suscettibilità alla attivazione da parte del virus Epstain-Barr ed hanno quindi ipotizzato che la riattivazione dell' EBV possa giocare un ruolo nella patogenesi della sindrome (5). Anche
in pazienti affetti da vitiligine è stato possibile reperire DNA di Cytomegalovirus nella cute lesionale rispetto alla totale assenza di virus nella cute di soggetti sani di controllo(6).
In tempi relativamente recenti è' stata dimostrata l'esistenza di differenti popolazioni di mela-nociti presenti nella cute umana. In particolare da Tobin e coll (7) sono state identificate 3 sottopopolazioni di melanociti morfologicamente ed antigenicamente distinte: melanociti polidendritici e moderatamente pigmentati di derivazione epidermica; piccoli melanociti amelanotici e grandi melanociti intensamente pigmentati provenienti dal follicolo pilifero.
Tutti vengono marcati da anticorpi monoclonali anti-melanociti ma, mentre i melanociti dei follicoli pi-liferi esprimono alcuni antigeni associati all'alopecia areata e non esprimono antigeni asso-ciati alla vitiligine, l'esatto opposto avviene per i melanociti di origine epidermica dimostran-dosi l'esistenza di popolazioni melanocitarie antigenicamente diverse nell'epidermide e nel follicolo pilifero. Già precedentemente era stata evidenziata la presenza nel siero di alcuni pazienti affetti da alopecia areata di anticorpi prevalentemente rivolti contro antigeni melanocitari di peso molecolare differente rispetto agli antigeni riconosciuti dagli anticorpi riscontrati nel siero di
pazienti affetti da vitiligine (8).
Se a tutto quanto fin qui esposto si aggiunge che diverse evidenze dimostrano un coinvolgi-mento attivo dei melanociti del follicolo
pilifero nella patogenesi della alopecia areata (9,10,11,12), la VKHs rappresenterebbe non soltanto una variante particolarmente
aggressiva di vitiligine (13) ma il risultato di una aggressione autoimmunitaria all'intero sistema melanocitario.
Bibliografia
1) Babel J: Syndrome de Vogt-Koyanagi-Harada; uveite bilaterale, poliosi, alopecie, vitiligo, et dysacousie. Schweiz Med Wochenschr
69, 1936, 1939
2) Patrizi A, Trestini D. La sindrome di Vogt-Koyanagi-Harada. in La Vitiligine. Ed. Utet Pe-riodici Scientifici srl. Milano, 2000: 137-140
3) Gilbert JA, Pollack ES, Pollack CVjr. Vogt-Koyanagi-Harada syndrome: case report and review. J Emergen Med 1994; 12: 615-619.
4) Barnes L, Nordlund JJ: Vogt-Koyanagi-Harada and Alezzandrini's syndromes. In Clinical Dermatology . Ed Lippincot-Raven
Philadelphia . 1988: Unit 11-34.
5) Minoda H, Sakai J, Sugiura M, Imai S, Osato T, Usui M. High inducibility of Epstein-Barr virus replication in B lymphocytes in Vogt-Koyanagi-Harada disease. Nippon Ganka Gakkai Zasshi, 1999, 103:4, 289-96.
6) Grimes PE, Sevall JS, Voidani A. Cytomegalovirus DNA identified in skin biopsy speci-mens of patients with vitiligo. J Am Acad
Dermatol 1996; 35: 21-26
7) Tobin DJ, Bystryn JC:Different populations of melanocytes are present in hair follicles and epidermis. Pigment Cell Res, 1996 Dec,
9:6, 304-10.
8) Galbraith GM, Miller D, Emerson DL: Western blot analysis of serum antibody reactivity with human melanoma cell antigens in
alopecia areata and vitiligo. Clin Immunol Immu-nopathol 1988, Sep; 48(3):317-24.
9) McBride AK, Bergfeld WF: Mosaic hair color changes in alopecia areata. Cleve Clin J Med 1990; 57(4):354-6.
10) Tobin DJ, Fenton DA, Kendall MD: Ultrastructural observations on the hair bulb melano-cytes and melanosomes in acute alopecia areata. J Invest Dermatol 1990;94(6): 803-7
11) Nutbrown M, Hull SP, Cunliffe WJ, Randall VA: Abnormalities in the ultrastructure of melanocytes and the outer root sheath of
clinically normal hair follicles fromalopecia are-ata scapls. J Invest Dermatol 1995; 104 suppl 5:12s-13s.
12) Hedstrand H, Perheentupa J, Ekwall O, Gustafsson J, Michaelsson G et al: Antibodies against hair follicles are associated with
alopecia totalis in autoimmune polyendocrine syndrome type I. J Invest Dermatol 1999; 113(6):1054-8. 13 Nordlund JT, Taylor
NT, Al-bert M, Wagoner MD, Lerner AB: The prevalence of vitiligo and poliosi in patients with uveitis. J Am Acad Dermatol 4,529,1981
* Dermatologo ambulatoriale, Catania. Funzionario tecnico medico, Università degli Studi di Catania.
INTRODUZIONE
La sindrome di Vogt-Koyanagi-Harada (VKHs) nasce dalla unificazione operata nel 1939 da Babel (1) di due disordini descritti precedentemente: la sindrome di Vogt-Koyanagi, caratte-rizzata da uveite anteriore bilaterale non traumatica associata a poliosi,
vitiligine, alopecia e disacusia, e la malattia di Harada consistente in uveite bilaterale posteriore con distacco di retina, spesso
preceduta da segni di infiammazione meningea. Nel 1978 sono stati stabiliti dall'American Uveitis Society i criteri per la diagnosi di sindrome di VKH (2):
1) Assenza di pregresso trauma oculare o intervento chirurgico;
2) Presenza di almeno 3 dei seguenti 4 segni:
- iridociclite cronica bilaterale
- uveite posteriore con distacco essudativo della retina, iperemia o edema discale a "sun-set glow" fundus (depigmentazione retinica)
- segni neurologici di meningismo, malessere, rigidità nucale, pleiocitosi del fluido cerebro-spinale, problemi a carico dei nervi cranici
o del sistema nervoso centrale, tinnito e calo dell'udito
- segni cutanei quali alopecia, poliosi o vitiligine.
In particolare la poliosi può essere limitata alle ciglia e alle sopraciglia dove può essere mo-no o bilaterale, ma può talora interessare estesamente il cuoio capelluto ed i peli del corpo. L'alopecia il più sovente è tipo alopecia areata e può presentarsi al di fuori delle
zone acro-miche.
CASO CLINICO
A.S., di 27 anni di sesso maschile, caucasico, nel mese di luglio ca si reca a visita oculistica lamentando offuscamento bilaterale del
visus, associato ad arrossamento oculare e cefalea. Il medico curante aveva già evidenziato una modesta rigidità nucale che si era spontanea-mente attenuata al momento della visita oculistica. Nessun elemento di rilievo all'anamnesi patologica remota.
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La successiva comparsa di chiazze di vitiligine e, a distanza di un mese, di alopecia areata al cuoio capelluto ed alla barba, ha
consentito invece di porre diagnosi di VKH. L'esame obiettivo dermatologico era caratterizzato da chiazze di vitiligine, poliosi, alopecia areata
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A completamento delle indagini diagnostiche sono state eseguite visita ORL e esame audiometrico che hanno dato esito negativo. La ricerca degli anticorpi anti-EVB ha evidenziato con la metodica del Western-Blot il seguente profilo:p23(VCA) IgG +++ IgM+; p54(EA-D)
IgG +; p138(EA) IgG +; p72(EBNA-1) IgG +. Negativa la ricerca degli anticorpi anti Cytome-galovirus (IgM e IgG) e nella norma gli esami ematochimici di routine. A distanza di tre mesi si assiste ad una parziale risoluzione delle zone alopeciche e ad una
stabilizzazione del quadro clinico oftalmologico.
DISCUSSIONE
La sindrome di VKH viene definita rara nei paesi occidentali; si stima che rappresenti il 4 - 7 % dei casi di uveite, che a loro volta
incidono sulla popolazione con 15 casi su 100.000 persone (3). C'è da considerare tuttavia che molti pazienti con vitiligine mostrano,
ad una inda-gine più accurata, manifestazioni sub-cliniche di uveite o poliosi (4)).
L'etiopatogenesi della sindrome è a tutt'ora sconosciuta; la presenza di un infiltrato linfocitario composto prevalentemente da CD4
attivati nelle aree di vitiligine rafforza l'ipotesi che l'immunità cellulo-mediata possa svolgere un importante ruolo nel danno a carico
dei melanociti verosimilmente a seguito di una abnorme risposta ad un antigene virale ( 2). In merito a tale possibilità, Minoda e coll hanno dimostrato come i B linfociti di pazienti affetti dalla VKHs mostrino una maggiore suscettibilità alla attivazione da parte del virus Epstain-Barr ed hanno quindi ipotizzato che la riattivazione dell' EBV possa giocare un ruolo nella patogenesi della sindrome (5). Anche
in pazienti affetti da vitiligine è stato possibile reperire DNA di Cytomegalovirus nella cute lesionale rispetto alla totale assenza di virus nella cute di soggetti sani di controllo(6).
In tempi relativamente recenti è' stata dimostrata l'esistenza di differenti popolazioni di mela-nociti presenti nella cute umana. In particolare da Tobin e coll (7) sono state identificate 3 sottopopolazioni di melanociti morfologicamente ed antigenicamente distinte: melanociti polidendritici e moderatamente pigmentati di derivazione epidermica; piccoli melanociti amelanotici e grandi melanociti intensamente pigmentati provenienti dal follicolo pilifero.
Tutti vengono marcati da anticorpi monoclonali anti-melanociti ma, mentre i melanociti dei follicoli pi-liferi esprimono alcuni antigeni associati all'alopecia areata e non esprimono antigeni asso-ciati alla vitiligine, l'esatto opposto avviene per i melanociti di origine epidermica dimostran-dosi l'esistenza di popolazioni melanocitarie antigenicamente diverse nell'epidermide e nel follicolo pilifero. Già precedentemente era stata evidenziata la presenza nel siero di alcuni pazienti affetti da alopecia areata di anticorpi prevalentemente rivolti contro antigeni melanocitari di peso molecolare differente rispetto agli antigeni riconosciuti dagli anticorpi riscontrati nel siero di
pazienti affetti da vitiligine (8).
Se a tutto quanto fin qui esposto si aggiunge che diverse evidenze dimostrano un coinvolgi-mento attivo dei melanociti del follicolo
pilifero nella patogenesi della alopecia areata (9,10,11,12), la VKHs rappresenterebbe non soltanto una variante particolarmente
aggressiva di vitiligine (13) ma il risultato di una aggressione autoimmunitaria all'intero sistema melanocitario.
Bibliografia
1) Babel J: Syndrome de Vogt-Koyanagi-Harada; uveite bilaterale, poliosi, alopecie, vitiligo, et dysacousie. Schweiz Med Wochenschr
69, 1936, 1939
2) Patrizi A, Trestini D. La sindrome di Vogt-Koyanagi-Harada. in La Vitiligine. Ed. Utet Pe-riodici Scientifici srl. Milano, 2000: 137-140
3) Gilbert JA, Pollack ES, Pollack CVjr. Vogt-Koyanagi-Harada syndrome: case report and review. J Emergen Med 1994; 12: 615-619.
4) Barnes L, Nordlund JJ: Vogt-Koyanagi-Harada and Alezzandrini's syndromes. In Clinical Dermatology . Ed Lippincot-Raven
Philadelphia . 1988: Unit 11-34.
5) Minoda H, Sakai J, Sugiura M, Imai S, Osato T, Usui M. High inducibility of Epstein-Barr virus replication in B lymphocytes in Vogt-Koyanagi-Harada disease. Nippon Ganka Gakkai Zasshi, 1999, 103:4, 289-96.
6) Grimes PE, Sevall JS, Voidani A. Cytomegalovirus DNA identified in skin biopsy speci-mens of patients with vitiligo. J Am Acad
Dermatol 1996; 35: 21-26
7) Tobin DJ, Bystryn JC:Different populations of melanocytes are present in hair follicles and epidermis. Pigment Cell Res, 1996 Dec,
9:6, 304-10.
8) Galbraith GM, Miller D, Emerson DL: Western blot analysis of serum antibody reactivity with human melanoma cell antigens in
alopecia areata and vitiligo. Clin Immunol Immu-nopathol 1988, Sep; 48(3):317-24.
9) McBride AK, Bergfeld WF: Mosaic hair color changes in alopecia areata. Cleve Clin J Med 1990; 57(4):354-6.
10) Tobin DJ, Fenton DA, Kendall MD: Ultrastructural observations on the hair bulb melano-cytes and melanosomes in acute alopecia areata. J Invest Dermatol 1990;94(6): 803-7
11) Nutbrown M, Hull SP, Cunliffe WJ, Randall VA: Abnormalities in the ultrastructure of melanocytes and the outer root sheath of
clinically normal hair follicles fromalopecia are-ata scapls. J Invest Dermatol 1995; 104 suppl 5:12s-13s.
12) Hedstrand H, Perheentupa J, Ekwall O, Gustafsson J, Michaelsson G et al: Antibodies against hair follicles are associated with
alopecia totalis in autoimmune polyendocrine syndrome type I. J Invest Dermatol 1999; 113(6):1054-8. 13 Nordlund JT, Taylor
NT, Al-bert M, Wagoner MD, Lerner AB: The prevalence of vitiligo and poliosi in patients with uveitis. J Am Acad Dermatol 4,529,1981
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