Garcovich A. - Dermatiti atopiche nell'adulto: gestione clinico terapeutica dagli steroidi agli inibitori topici e sistemici della calcineurina

Dermatiti atopiche nell'adulto: 
gestione clinico terapeutica dagli steroidi agli inibitori topici e sistemici della calcineurina
Garcovich Antonio

La dermatite atopica (DA) è una malattia cronica di tipo eczematoso  intensamente pruriginosa risultante dall'interazione di complessi fattori genetici e fattori ambientali, con una eccessiva risposta immunitaria  ad allergeni e disfunzione della barriera cutanea. La DA può essere classificata in due categorie : estrinseca ed intrinseca. La DA estrinseca o allergica è caratterizzata da elevati livelli di IgE totali e dalla presenza di IgE specifiche per allergeni ambientali o alimentari mentre la DA intrinseca, o non allergica,  mostra normali livelli di IgE e assenza di IgE specifiche. La DA estrinseca è quella  classica con maggiore incidenza e insorgenza in età infantile,  e con mutazione del gene della filaggrina. La DA intrinseca è meno grave, non è associata a ittiosi, presenta le pliche di Dennie Morgan  e insorge in età adulta. La prevalenza della DA nel 1° anno di vita secondo diversi report epidemiologici può variare  tra un range  di 1-2% in India e Cina, 10-12% in USA e 20% in Europa e Australia. La DA che  inizia in età infantile  può persistere nel periodo dell' adolescenza e in età adulta, la DA può insorgere de novo in età giovanile, adulta o addirittura in età avanzata.  La prevalenza in età adolescenziale è stimata secondo i diversi report  tra 0,9 e 4%  ma è stata dimostrata una tendenza all'incremento in tutti i paesi industrializzati, in particolare più nelle aree urbane rispetto a quelle rurali, probabilmente per maggiore  esposizione a fattori ambientali. La DA per il suo decorso cronico recidivante altera profondamente la qualità della vita, con interferenza al funzionamento familiare e sociale, spesso causando inabilità lavorativa con conseguenti elevati costi economici. L'atopia inoltre è considerata un fattore di rischio per la dermatite allergica da contatto in  ambito professionale. La presentazione clinica nell'adulto varia da forme circoscritte  al volto (regione orbitaria, palpebre), al collo, alle mani (superficie dorsale della mani, polsi) a forme generalizzate con fenomeni essudativi e forme con lichenificazione diffusa. La terapia della DA nell'adulto deve tener conto dell'estensione delle lesioni, della loro localizzazione, dell'impatto sulla qualità di vita. E' molto importante per il successo della terapia il grado di aderenza del paziente ( compliance) al trattamento, il ripristino  della funzione della barriera cutanea alterata  (skin care), l'allontanamento di agenti irritanti e allergeni. I corticosteroidi topici di media ed elevata potenza sono il cardine della terapia locale, per il loro effetto antinfiammatorio, antiproliferativo e vasocostrittore, ma poiché presentano il fenomeno della tachifilassi (perdita di efficacia dopo trattamento continuato) e per il rischio della atrofia  cutanea, vanno utilizzati secondo schemi intermittenti. I corticosteroidi ad elevata potenza (fluorati) sono da evitare per il trattamento del volto, dei genitali e delle aree intertriginose, dove sono indicati come agenti di prima scelta gli inibitori topici della calcineurina, tacrolimus e pimecrolimus. Tacrolimus e pimecrolimus sono utilizzati sia per il trattamento della fase acuta della DA che per la fase di  mantenimento.  La terapia sistemica della DA è indicata nei pazienti con malattia grave e resistente al trattamento topico . La gravità di malattia è in rapporto alla superficie cutanea interessata, superiore al 10% della BSA (Body Area Surface), al coinvolgimento di sedi critiche (volto, mani, genitali, aree intertriginose), alla frequenza delle recidive, quando è compromessa la qualità della vita. I glicocorticoidi per via sistemica (Gcs) vengono assai raramente utilizzati, mancano studi clinici controllati nell'adulto e nel bambino. I Gcs sono associati al fenomeno di rebound con peggioramento delle manifestazioni della DA alla loro sospensione. La ciclosporina A  (CsA) è il farmaco di prima scelta per la terapia sistemica della DA validata da numerosi studi clinici controllati. La dose iniziale  è di 3-5 mg/Kg/die (induzione) seguita da graduale riduzione scalare una volta ottenuto il miglioramento. Nella maggior parte dei pazienti un trattamento breve (2-4 mesi) è sufficiente, può essere ripetuto nei pazienti con recidive ( terapia intermittente). I pazienti con DA grave e con recidive frequenti necessitano di un trattamento prolungato una volta ottenuta la remissione si può passare ad una terapia pulsata di mantenimento,  alla fototerapia, alla terapia topica. Nella DA dell'adulto insorgono frequentemente sensibilizzazioni da contatto  a vari allergeni (metalli, additivi della gomma, profumi mix, coloranti,balsamo del Perù, parabeni ), che richiedono misure preventive efficaci.

Bibliografia
  • Mayte Suarez-Farinas et al.: Intrinsic atopic dermatitis shows similar TH2 and higher TH17 immune activation compared with extrinsic atopic dermatitis. .J Allergy Clin Immunol.vol. 132, N. 2, 361-70Systemic therapy for atopic dermatitis
  • D. Simon & T. Bieber: Systemic therapy for atopic dermatitis. Allergy 69 (2014) 46-55 © 2013 John Wiley & Sons A/S. Published by John Wiley & Sons Ltd
  • Ryoji Tanei, Kensei Katsuoka: Clinical analyses of atopic dermatitis in the aged. Journal of Dermatology 2008; 35: 562-569
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